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2020年8月19日

出血性疾病患儿接种疫苗,需要注意什么吗

出血性疾病是由先天性或获得性止血机制异常所致、以自发性出血或轻微外伤后过度出血或出血不止为特征的一组疾病的总称。儿童出血性疾病临床上较常见,病种繁多,主要分为三类,即血管因素异常、血小板因素异常、凝血因子异常1

今天我们尝试讨论过敏性紫癜(HSP)、血小板减少性紫癜、血友病相关接种问题。

过敏性紫癜患儿接种

IgA 血管炎原称过敏性紫癜(HSP),是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。多为急性起病,起病前1~3周常有上呼吸道感染史,首发症状为非血小板减少性皮肤紫癜,伴或不伴腹痛、胃肠出血、关节痛、肾脏损害等症状。

《中国实用儿科杂志》2019年刊登的《特殊健康状态儿童预防接种专家共识之十四—IgA血管炎与预防接种》建议2,IgA血管炎患者在痊愈后,可接种各类疫苗。IgA血管炎患者使用免疫抑制剂治疗期间,暂缓接种减毒活疫苗。


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特发性血小板减少性紫癜

原发免疫性血小板减少症既往称为特发性血小板减少性紫癜(ITP),是一种获得性免疫介导的以血小板减少、伴或不伴皮肤黏膜瘀紫、鼻衄、内脏出血等为特征的自身免疫性疾病,在临床中是较为常见的出血性疾病3

《中国生物制品学杂志》2018年发表的《关于血小板减少性紫癜患儿预防接种的专家共识建议及应用》建议4

    • 目前只考虑为治疗效果及预后较好的 ITP 儿童开展疫苗接种,对于分型为持续性 ITP、慢性 ITP、难治性 ITP 患儿暂不开展疫苗接种。重症 ITP 患儿治疗效果好且病情稳定的,可以进行疫苗接种。

    • ITP 患儿自治疗后血小板计数恢复正常之日起,复查血常规血小板计数正常,病情稳定满1年的,可考虑进行疫苗接种。但对含有麻类、风疹、流行性腮腺炎成分疫苗不予接种。接种时优先接种灭活疫苗,如接种后未出现与原发免疫性血小板减少症相关不良反应,再接种减毒活疫苗。

    • 接种灭活疫苗儿童不需复查血常规,接种减毒活疫苗的儿童需在接种疫苗后告知家长复查血常规,分别在接种后1周、2周、1个月、2个月时各复查1次,以监测血小板计数变化情况。嘱家长在监测过程中如发现血小板计数低于正常值应及时就医,并停止疫苗接种。

血友病患儿接种

现代血友病治疗模式极大提高了血友病患儿的生存质量,预防接种亦是其中的重要环节。目前中国血友病患儿的预防接种仍没有统一的接种建议,基层接种医生往往将血友病列为接种禁忌,不予接种。此部分儿童因无法得到免疫极易受到相关传染病尤其是经血液传播传染病如乙型肝炎的侵袭。

为解决此问题,《中国疫苗与免疫》2019年发表《血友病儿童的预防接种研究》可为接种医生提供参考5

    • 血友病患儿经过治疗或通过有效的预防措施可以安全接种疫苗;

    • 肌肉注射疫苗后要注意局部按压并告知家长可能出现血肿的风险;

    • 应在注射凝血因子后尽快接种。


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2012年发表于血友病杂志《Haemophilia》的血友病管理指南《Guidelines for the management of hemophilia》建议6

1. 患有出血性疾病的人群应该接种疫苗,但最好采用皮下注射,而非肌内或皮内注射,除非输注了凝血因子浓缩物制品。

2. 如果采用肌肉注射:

    • 最好在施用一剂因子替代疗法后尽快进行。

    • 可于注射前用冰袋在注射部位冷敷5分钟。

    • 应使用最小口径规格的注射针。

    • 应在注射部位施加压力至少5分钟。

3. HIV感染人群可能禁忌接种活病毒疫苗(如口服脊髓灰质炎疫苗,MMR)。

4. HIV感染的血友病患者应接种肺炎球菌疫苗,并每年流感疫苗。

5. 对所有血友病患者来说,接种甲肝、乙肝疫苗都很重要。但在HIV感染人群中的免疫效果可能不理想。

美国医学和科学咨询委员会(MASAC)2013年发表的《MASAC关于对出血性疾病患者进行疫苗管理的建议》也讨论了相关问题7

1. 强烈建议出血性疾病患者遵照美国疾病预防控制中心(CDC)的建议方式和程序进行接种。

2. MASAC建议患有出血性疾病的患者在进行免疫接种时,应遵循以下程序:

    • 应使用细针头接种;

    • 应在接种部位施加至少2分钟的牢固压力,不可揉搓;

    • 应告知患者和/或护理人员注射部位存在血肿的风险;

    • 应就何时应因不良反应(如血肿,发烧,发热,发红等)寻求医疗救助进行预期指导;

    • 如为缓解疼痛/发热,需避免服用阿司匹林和NSAIDS(例如布洛芬,萘普生钠),因有潜在的出血风险。对乙酰氨基酚是一种安全的替代药物,但应谨慎使用,尤其是存在肝病风险时;

    • 如果患者正在接受血友病的预防治疗,可在一天之内接种疫苗以减少发生血肿的风险。

3. 经实验证明肌肉注射(IM)或皮下注射(SQ)都有效的疫苗(单苗,非联合疫苗)包括:肺炎球菌多糖疫苗(PPSV)、灭活脊髓灰质炎疫苗(IPV)、甲肝和乙肝疫苗。

以上是一些可供参考的资料,具体如何实施,还需以各地预防接种门诊和疾控部门意见为准。

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